АКТ №
на очистку полости трубопровода
от ” ” ______________ 19___ г.
Составлен комиссией, назначенной приказом _______________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование организации)
от ” ” ____________ 19___ г. в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
в том, что произведена ______________ кратная очистка полости _______________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________ общей протяженностью __________________ м.
Очистка выполнена в соответствии с требованиями СНиП _________________________, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ” ” _____________ 19___ г. в установленном порядке способом ___________________________________________________
(продувки, промывки, протягивания,
_______________________________________________________________________________
вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды
_______________________________________________________________________________
– газ, воздух, вода и т.п.)
с пропуском _______________________________________ в количестве _________________
(указать тип очистного устройства)
_____________________ шт.
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех запасованных поршней и чистого ______________________________________________________________.
(воздуха, газа, воды и т.д.)
Заключение комиссии: _________________________________________________________
(указать результаты приемки очистки
_______________________________________________________________________________
полости трубопровода, какие последующие работы разрешается
_______________________________________________________________________________
производить)
______________________________________________________________________________.
М.П.
Председатель комиссии __________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Члены комиссии: __________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
АКТ №
на очистку полости трубопровода
от ” ” ______________ 19___ г.
Составлен комиссией, назначенной приказом _______________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование организации)
от ” ” ____________ 19___ г. в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
в том, что произведена ______________ кратная очистка полости _______________________ трубопровода, диаметром _______________________ мм на участке от км/ПК ____________________ до км/ПК __________________ общей протяженностью __________________ м.
Очистка выполнена в соответствии с требованиями СНиП _________________________, проекта, специальной инструкции, согласованной и утвержденной ” ” _____________ 19___ г. в установленном порядке способом ___________________________________________________
(продувки, промывки, протягивания,
_______________________________________________________________________________
вытеснения загрязнения в потоке жидкости, вид рабочей среды
_______________________________________________________________________________
– газ, воздух, вода и т.п.)
с пропуском _______________________________________ в количестве _________________
(указать тип очистного устройства)
_____________________ шт.
Очистка внутренней полости трубопровода производилась до выхода всех запасованных поршней и чистого ______________________________________________________________.
(воздуха, газа, воды и т.д.)
Заключение комиссии: _________________________________________________________
(указать результаты приемки очистки
_______________________________________________________________________________
полости трубопровода, какие последующие работы разрешается
_______________________________________________________________________________
производить)
______________________________________________________________________________.
М.П.
Председатель комиссии __________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Члены комиссии: __________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
__________________ _____________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)