скачать Акт на скрытые работы при сооружении контрольно-измерительных пунктов
Министерство _____________________ Форма № 2.36
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
Управление _____________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
на скрытые работы при сооружении
контрольно-измерительных пунктов
от ” ” ____________ 19___ г.
Составлен представителями: монтажной организации _____________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
____________, заказчика ____________________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что КИП выполнен в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № ______________, разработанным
___________________________________________, ” ” __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом _____________________________________,
заизолированы ________________________ и имеют маркировку.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
” ” ___________ 19 ___ г.
Характеристика контрольно-измерительного пункта
№ п/п Место установки Стойка Контрольные выводы Глубина прокладки, м Примечание
км опора пикет тип материал марка сечение, мм2 длина, мм количество, шт.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагается план-схема расположения контрольно-измерительных пунктов.
Представитель ___________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство _____________________ Форма № 2.36
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
Управление _____________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
на скрытые работы при сооружении
контрольно-измерительных пунктов
от ” ” ____________ 19___ г.
Составлен представителями: монтажной организации _____________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
____________, заказчика ____________________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что КИП выполнен в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № ______________, разработанным
___________________________________________, ” ” __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом _____________________________________,
заизолированы ________________________ и имеют маркировку.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
” ” ___________ 19 ___ г.
Характеристика контрольно-измерительного пункта
№ п/п Место установки Стойка Контрольные выводы Глубина прокладки, м Примечание
км опора пикет тип материал марка сечение, мм2 длина, мм количество, шт.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагается план-схема расположения контрольно-измерительных пунктов.
Представитель ___________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ___________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)