Акт на скрытые работы при сооружении протекторной установки

скачать Акт на скрытые работы при сооружении протекторной установки

Министерство _____________________ Форма № 2.34
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
Управление _____________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________

АКТ №
на скрытые работы при сооружении протекторной установки
от ” ” ___________ 19___ г.

Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
________________, заказчика ________________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия,
________________ в том, что протекторная установка выполнена на
(инициалы)
участке км/ПК ___________________ провода в соответствии с проектом электрооборудования по чертежу № _____________, разработанным
______________________________________ ” ” __________ 19___ г., все
(наименование проектной организации)
соединения выполнены способом ___________________________ и заизолированы ___________________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
” ” ____________ 19___ г.

Характеристика протекторной установки

№ п/п Тип (марка) протекторов Количество протекторов в установке Глубина укладки протекторов Дата подключения протекторной установки
1 2 3 4 5

Заключение по результатам проверки: ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема расположения протекторной установки и результаты измерений сопротивления цепи протектор-трубопровод, удельного сопротивления грунта, токоотдачи и разности потенциалов труба-земля.

Представитель ___________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ___________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель заказчика ___________________ ___________ ____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)