Министерство _____________________ Форма № 2.35
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
Управление _____________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
на скрытые работы при прокладке кабеля
от ” ” __________ 19___ г.
Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
_________________, заказчика _______________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия,
_________________ в том, что укладка кабеля, предназначенного для
инициалы)
_______________________________________________________, выполнена в соответствии с проектом по чертежам №№ ________________, разработанным __________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
” ” _____________ 19___ г., все соединения к _____________________
(трубопроводу,
______________________ выполнены способом ____________________________
анодному заземлению)
и заизолированы ___________________________________________________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
” ” _____________ 19___ г.
Характеристика кабеля
№ п/п Марка Сечение, мм2 Длина, м Глубина, укладки, м Примечание
1 2 3 4 5 6
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема прокладки кабеля и чертежи узлов подключения.
Представитель ____________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ____________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство _____________________ Форма № 2.35
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
Управление _____________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
на скрытые работы при прокладке кабеля
от ” ” __________ 19___ г.
Составлен представителями: монтажной организации ______________
___________________________________________________________________,
(должность, организация, фамилия, инициалы)
эксплуатирующей организации ________________________________________
(должность, организация, фамилия,
_________________, заказчика _______________________________________
инициалы) (должность, организация, фамилия,
_________________ в том, что укладка кабеля, предназначенного для
инициалы)
_______________________________________________________, выполнена в соответствии с проектом по чертежам №№ ________________, разработанным __________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
” ” _____________ 19___ г., все соединения к _____________________
(трубопроводу,
______________________ выполнены способом ____________________________
анодному заземлению)
и заизолированы ___________________________________________________.
Отступления от проекта ________________________________________
____________________________________________________________________
согласованы с ______________________________________________________
(должность лица, согласовавшего отступление,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
” ” _____________ 19___ г.
Характеристика кабеля
№ п/п Марка Сечение, мм2 Длина, м Глубина, укладки, м Примечание
1 2 3 4 5 6
Заключение по результатам проверки: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К акту прилагаются план-схема прокладки кабеля и чертежи узлов подключения.
Представитель ____________________ ___________ ____________
монтажной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ____________________ ___________ ____________
эксплуатирующей организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель ____________________ ___________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)