скачать Акт на укладку защитного футляра на переходе
Министерство _____________________ Форма № 2.25
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
на укладку защитного футляра на переходе
трубопровода через ____________________________ дорогу
(автомобильную, железную)
от ” ” ____________ 19___ г.
Составлен представителями: генподрядчика ______________________
(должность,
___________________________________, службы контроля качества ________
организация, фамилия, инициалы)
_____________________________________________, технадзора заказчика
(должность, организация, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что на участке км/ПК ____________________ трубопровода перехода через ______________________ в соответствии с проектом по
(наименование дороги)
рабочему чертежу № ____________ уложен защитный футляр из стальных труб диаметром _______________ мм, протяженностью ______________ м, покрытый противокоррозионной изоляцией _____________________________
(указать тип покрытия)
и защищенный установкой _________________ шт. протекторов марки _____________________. Защитный потенциал соответствует проектному значению.
Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.
Представитель ___________________ ______________ ___________
генподрядной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель службы ___________________ ______________ ___________
контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель технадзора ___________________ ______________ ___________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Министерство _____________________ Форма № 2.25
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
на укладку защитного футляра на переходе
трубопровода через ____________________________ дорогу
(автомобильную, железную)
от ” ” ____________ 19___ г.
Составлен представителями: генподрядчика ______________________
(должность,
___________________________________, службы контроля качества ________
организация, фамилия, инициалы)
_____________________________________________, технадзора заказчика
(должность, организация, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
в том, что на участке км/ПК ____________________ трубопровода перехода через ______________________ в соответствии с проектом по
(наименование дороги)
рабочему чертежу № ____________ уложен защитный футляр из стальных труб диаметром _______________ мм, протяженностью ______________ м, покрытый противокоррозионной изоляцией _____________________________
(указать тип покрытия)
и защищенный установкой _________________ шт. протекторов марки _____________________. Защитный потенциал соответствует проектному значению.
Футляр готов под укладку перехода трубопровода через дорогу.
Представитель ___________________ ______________ ___________
генподрядной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель службы ___________________ ______________ ___________
контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель технадзора ___________________ ______________ ___________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)