Акт о результатах проверки изделий

скачать Акт о результатах проверки изделий

Министерство _____________________ Форма № 3.3 (рекомендуемая)
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________

АКТ №
о результатах проверки изделий _______________________________
(вид изделий: трубы, детали
______________________________________________________________
синтетические силовые пояса для балластирующих устройств, …)
на соответствие техдокументации
от “___”___________ 19___ г.

Составлен представителями: строительной организации ___________
___________________________________________________________________.
(должность, организация, фамилия, инициалы)
службы контроля качества __________________________________________
(должность, организация, фамилия,
_______________, заказчика ________________________________________
инициалы) (должность, организация,
_______________________ в том, что произведен __________________________
фамилия, инициалы) (сплошной, выборочный
_________________________ осмотр ___________________________________,
с выборкой ___________) (наименование изделий)
предназначенных проектом ___________________________________________
(номер проекта, чертежа, дата)
для строительства на участке трубопровода __________________________
(привязка,
_______________________________.
км/ПК)
1. Осмотром геометрических размеров и маркировки _______________
(труб, деталей,
__________________________ совместно с проектом и сопроводительной
силовых поясов и т.д.)
документацией ______________________________ на изделия установлено,
(сертификатами, паспортами)
что ________________________________________________________________
(трубы, детали, силовые пояса и т.д.)
по своим геометрическим размерам ____________________________________
(для труб указать диаметр, толщину
____________________________________________________________________
стенки, мм, для отводов – угол изгиба, град. и т.д.)
и номеру технических условий, указанному на изделии, _________________
(соответствуют,
___________________ проекту, рабочие чертежи № _____________________.
не соответствуют)
2.Сопроводительная документация _______________________________
(паспорта, сертификаты)
имеется в полном комплекте.
3. Характеристики механических свойств ________________________
(по данным
______________________________________________________________________________
сопроводительной документации, при необходимости – результатам
_____________ соответствуют требованиям проекта __________________,
испытаний)
технических условий ____________________.

Представитель ___________________ ___________ ____________
строительной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель службы ___________________ ___________ ____________
контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ___________________ ____________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Министерство _____________________ Форма № 3.3 (рекомендуемая)
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________

АКТ №
о результатах проверки изделий _______________________________
(вид изделий: трубы, детали
______________________________________________________________
синтетические силовые пояса для балластирующих устройств, …)
на соответствие техдокументации
от “___”___________ 19___ г.

Составлен представителями: строительной организации ___________
___________________________________________________________________.
(должность, организация, фамилия, инициалы)
службы контроля качества __________________________________________
(должность, организация, фамилия,
_______________, заказчика ________________________________________
инициалы) (должность, организация,
_______________________ в том, что произведен __________________________
фамилия, инициалы) (сплошной, выборочный
_________________________ осмотр ___________________________________,
с выборкой ___________) (наименование изделий)
предназначенных проектом ___________________________________________
(номер проекта, чертежа, дата)
для строительства на участке трубопровода __________________________
(привязка,
_______________________________.
км/ПК)
1. Осмотром геометрических размеров и маркировки _______________
(труб, деталей,
__________________________ совместно с проектом и сопроводительной
силовых поясов и т.д.)
документацией ______________________________ на изделия установлено,
(сертификатами, паспортами)
что ________________________________________________________________
(трубы, детали, силовые пояса и т.д.)
по своим геометрическим размерам ____________________________________
(для труб указать диаметр, толщину
____________________________________________________________________
стенки, мм, для отводов – угол изгиба, град. и т.д.)
и номеру технических условий, указанному на изделии, _________________
(соответствуют,
___________________ проекту, рабочие чертежи № _____________________.
не соответствуют)
2.Сопроводительная документация _______________________________
(паспорта, сертификаты)
имеется в полном комплекте.
3. Характеристики механических свойств ________________________
(по данным
______________________________________________________________________________
сопроводительной документации, при необходимости – результатам
_____________ соответствуют требованиям проекта __________________,
испытаний)
технических условий ____________________.

Представитель ___________________ ___________ ____________
строительной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель службы ___________________ ___________ ____________
контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Представитель ___________________ ____________ ____________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Добавить комментарий