Министерство _____________________ Форма № 2.16
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
о контроле сплошности изоляционного
покрытия засыпанного трубопровода
от ” ” ____________ 19___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель технадзора заказчика ______________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
производитель работ _____________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
и представитель службы контроля качества ____________________________________________
(должность, фамилия,
_____________________________________________________ составили настоящий акт в том,
инициалы)
что на участке трубопровода протяженностью __________________________ м от км _____________ ПК ___________ до км ____________ ПК _________ искателем повреждений ______________________________________________
(указать марку прибора)
проверено качество изоляционного ________________________________________
(указать конструкцию покрытия)
покрытия ____________________ типа толщиной ______________ мм с оберткой __________________ в ________________ слоев.
(тип)
В результате проверки по данным прибора обнаружены повреждения изоляционного покрытия в ____________________ местах на ПК ______________________________________
_______________________________________________________________________________
(перечислить пикеты)
общей протяженностью _______________________ м.
При шурфовке мест предполагаемых повреждений изоляционного покрытия фактические повреждения обнаружены на _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
общей протяженностью ____________________ м.
Все повреждения изоляционного покрытия исправлены, проверены искровым дефектоскопом, о чем сделаны записи в журнале изоляционно-укладочных работ.
Представитель технадзора ___________________ _____________ _____________
заказчика (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Производитель ___________________ _____________ _____________
работ (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель службы ___________________ _____________ _____________
контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)
инициалы)
Министерство _____________________ Форма № 2.16
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
АКТ №
о контроле сплошности изоляционного
покрытия засыпанного трубопровода
от ” ” ____________ 19___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель технадзора заказчика ______________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
производитель работ _____________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
и представитель службы контроля качества ____________________________________________
(должность, фамилия,
_____________________________________________________ составили настоящий акт в том,
инициалы)
что на участке трубопровода протяженностью __________________________ м от км _____________ ПК ___________ до км ____________ ПК _________ искателем повреждений ______________________________________________
(указать марку прибора)
проверено качество изоляционного ________________________________________
(указать конструкцию покрытия)
покрытия ____________________ типа толщиной ______________ мм с оберткой __________________ в ________________ слоев.
(тип)
В результате проверки по данным прибора обнаружены повреждения изоляционного покрытия в ____________________ местах на ПК ______________________________________
_______________________________________________________________________________
(перечислить пикеты)
общей протяженностью _______________________ м.
При шурфовке мест предполагаемых повреждений изоляционного покрытия фактические повреждения обнаружены на _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
общей протяженностью ____________________ м.
Все повреждения изоляционного покрытия исправлены, проверены искровым дефектоскопом, о чем сделаны записи в журнале изоляционно-укладочных работ.
Представитель технадзора ___________________ _____________ _____________
заказчика (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Производитель ___________________ _____________ _____________
работ (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель службы ___________________ _____________ _____________
контроля качества (фамилия, (подпись) (дата)
инициалы)