Министерство _____________________ Форма № 2.19
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
РАЗРЕШЕНИЕ №
на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода
от ” ” ___________ 19___ г.
Разрешается приступить к _______________________________________________________
(указать вид работ: очистка (промывка),
_______________________________________________________________________________
испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого
____________________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см2)
для испытания агента)
_______________________________________________________________________________
(указать название агента, используемого для испытания, очистки,
_______________________________________________________________________________
промывки и др.)
с пропуском ____________________________________________________________________
(заполняется при производстве очистки: указать
____________________________________ на участке от км/ПК ______________
количество, тип очистных устройств)
до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной инструкции № ___________ от ” ” _____________ 19___ г., согласованной и утвержденной в установленном порядке.
Работы на указанном участке выполнены в требуемом ВСН _____________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в пределах минимальных расстояний по СНиП _____________________ и другим действующим нормам и правилам _______________________________________________________________________________
(освобождена от жилых домов,
______________________________________________________________________________.
строений, строительной техники и материалов)
Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.
Представитель ЛПУ ____________________ ______________ ___________
(ЛПУМГ) (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель технадзора ____________________ ______________ ___________
заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель ____________________ ______________ ___________
генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Министерство _____________________ Форма № 2.19
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
РАЗРЕШЕНИЕ №
на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода
от ” ” ___________ 19___ г.
Разрешается приступить к _______________________________________________________
(указать вид работ: очистка (промывка),
_______________________________________________________________________________
испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого
____________________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см2)
для испытания агента)
_______________________________________________________________________________
(указать название агента, используемого для испытания, очистки,
_______________________________________________________________________________
промывки и др.)
с пропуском ____________________________________________________________________
(заполняется при производстве очистки: указать
____________________________________ на участке от км/ПК ______________
количество, тип очистных устройств)
до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной инструкции № ___________ от ” ” _____________ 19___ г., согласованной и утвержденной в установленном порядке.
Работы на указанном участке выполнены в требуемом ВСН _____________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в пределах минимальных расстояний по СНиП _____________________ и другим действующим нормам и правилам _______________________________________________________________________________
(освобождена от жилых домов,
______________________________________________________________________________.
строений, строительной техники и материалов)
Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.
Представитель ЛПУ ____________________ ______________ ___________
(ЛПУМГ) (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель технадзора ____________________ ______________ ___________
заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель ____________________ ______________ ___________
генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Министерство _____________________ Форма № 2.19
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП ________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________
РАЗРЕШЕНИЕ №
на очистку полости и испытание уложенного участка трубопровода
от ” ” ___________ 19___ г.
Разрешается приступить к _______________________________________________________
(указать вид работ: очистка (промывка),
_______________________________________________________________________________
испытание на прочность или герметичность, вытеснение используемого
____________________________ давлением ___________________ МПа (кгс/см2)
для испытания агента)
_______________________________________________________________________________
(указать название агента, используемого для испытания, очистки,
_______________________________________________________________________________
промывки и др.)
с пропуском ____________________________________________________________________
(заполняется при производстве очистки: указать
____________________________________ на участке от км/ПК ______________
количество, тип очистных устройств)
до км/ПК _________________ общей протяженностью __________________ м в соответствии с требованиями действующих норм и правил, специальной инструкции № ___________ от ” ” _____________ 19___ г., согласованной и утвержденной в установленном порядке.
Работы на указанном участке выполнены в требуемом ВСН _____________ объеме и в соответствии с проектом. Зона в пределах минимальных расстояний по СНиП _____________________ и другим действующим нормам и правилам _______________________________________________________________________________
(освобождена от жилых домов,
______________________________________________________________________________.
строений, строительной техники и материалов)
Исполнительная документация проверена и имеется в требуемом объеме.
Представитель ЛПУ ____________________ ______________ ___________
(ЛПУМГ) (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель технадзора ____________________ ______________ ___________
заказчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель ____________________ ______________ ___________
генподрядчика (должность, организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)