Скачать РД 04-578-03 Приложение Акт предписание ссылка
Приложение
ОБРАЗЕЦ
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
“__” ______________ 200_ г. N ________
Комиссия в составе <*>:
Председатель: ________________________________________________
(должностное лицо) (Ф.И.О., должность)
Члены комиссии: ______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
с участием _______________________________________________________
должности, фамилии, инициалы лиц, принимавших участие
__________________________________________________________________
в проверке от других организаций
__________________________________________________________________
в присутствии ____________________________________________________
руководителя организации (объекта), лиц
технического надзора, индивидуального
предпринимателя
__________________________________________________________________
фамилии, инициалы
на основании Федерального закона “О лицензировании отдельных видов
деятельности” от 08.08.2001 N 128-ФЗ, постановления
Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования <**>
и приказа ______________________ Госгортехнадзора России от
_______ 200_ г. N __ в период с _____________ 200_ г. по _________
200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных требований и
условий при осуществлении видов деятельности, отнесенных к
полномочиям Госгортехнадзора России,
__________________________________________________________________
наименование лицензиата
__________________________________________________________________
место нахождения лицензиата
осуществляющим лицензируемую деятельность:
__________________________________________________________________
на основании лицензии N ________ с _____ 200_ г. по _____ 200_ г.,
выданной ________________________________ Госгортехнадзора России.
наименование органа
Госгортехнадзора России
При этом установлено:
| N п/п |
Краткое изложение выявленных нарушений с указанием § нормативного правового акта, требования которого нарушены |
Срок устранения нарушений |
| 1 | 2 | 3 |
| АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ | АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ | |
| АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ | АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ | |
| АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ | АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ |
Предлагаемые меры: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С актом-предписанием ознакомился и один экземпляр для исполнения
получил:
__________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы руководителя предприятия,
индивидуального предпринимателя, дата
Особое мнение руководителя предприятия, индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
От ознакомления с результатами и подписи данного акта-предписания
отказался:
Председатель комиссии: _______________________________________
(должностное лицо) подпись, фамилия, инициалы, дата
Подписи: _________________________
_________________________
_________________________
——————————–
<*> В случае проведения проверки одним должностным лицом строки “Члены комиссии” не заполняются.
<**> Указывается конкретное постановление Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования.
———————————————————