скачать Акт на засыпку 

скачать Акт на засыпку 

Министерство _____________________ Форма № 3.6
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________

АКТ №
на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода
от ” ” __________ 19___ г.

Мы, нижеподписавшиеся: представитель заказчика ________________
(должность,
__________________________________ и производитель работ _____________
организация, фамилия, инициалы) (должность,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
составили настоящий акт в том, что на участке ______________________ провода общей протяженностью ______________________ м
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
произведена засыпка ____________________ провода в соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей №№ _______________________.
На участках общей протяженностью ____________________________ м
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
засыпка произведена грунтом с гранулометрическими размерами, не превышающими требований СниП _________________.
На участках общей протяженностью ____________________________ м
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
выполнена присыпка уложенного __________________________ провода для защиты от повреждений измельченным грунтом толщиной слоя ___________ см, после чего выполнена засыпка грунтом с фракциями, превышающими требования строительных норм и правил.
На основании изложенного засыпка __________ провода на указанных участках считается принятой.

Представитель заказчика ____________________ _________________ _____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Производитель работ ____________________ _________________ _____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Министерство _____________________ Форма № 3.6
Объединение, трест _______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
__________________________________ Миннефтегазстрой
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________________ Строительство ___________________
Участок __________________________ _________________________________
Объект __________________________

АКТ №
на засыпку (обваловку) уложенного трубопровода
от ” ” __________ 19___ г.

Мы, нижеподписавшиеся: представитель заказчика ________________
(должность,
__________________________________ и производитель работ _____________
организация, фамилия, инициалы) (должность,
____________________________________________________________________
организация, фамилия, инициалы)
составили настоящий акт в том, что на участке ______________________ провода общей протяженностью ______________________ м
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
произведена засыпка ____________________ провода в соответствии с требованиями проекта и рабочих чертежей №№ _______________________.
На участках общей протяженностью ____________________________ м
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
засыпка произведена грунтом с гранулометрическими размерами, не превышающими требований СниП _________________.
На участках общей протяженностью ____________________________ м
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
от км ___________ ПК до км ____________ ПК
выполнена присыпка уложенного __________________________ провода для защиты от повреждений измельченным грунтом толщиной слоя ___________ см, после чего выполнена засыпка грунтом с фракциями, превышающими требования строительных норм и правил.
На основании изложенного засыпка __________ провода на указанных участках считается принятой.

Представитель заказчика ____________________ _________________ _____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Производитель работ ____________________ _________________ _____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)

Добавить комментарий